Name und Adresse (mit Tel/Fax/Email):

Geburtsdatum: , in der Schweiz stimmberechtigt (j/n):

Wen (sich) oder was (Organisation, Firma, Partei) repräsentieren Sie?

Feedback (bitte als Bezugspunkt z.B. Verhaltensgesetz, Site Titel gemäss Leiste angeben):
Wie und von welcher Wissenschaft sind Sie betroffen?

Engagement: Was möchten Sie zur WSZ-Initiative beitragen?

Bitte nehmen Sie mich für weitere Informationen auf die Verteilerliste : 
(falls Sie check stehen lassen, erhalten Sie eine Bestätigung per Email)
Ich möchte nicht mehr kontaktiert werden:
Ich werde mich noch telefonisch (044/432 89 59) oder mit seperatem
                                Email (pm@think-systems.ch) melden:

an das Initiativkomitee z.B. für eine weitere Eingaben